'실손보장' 항목만 비용 올린 병원…대법 "불법 아냐"

[이데일리 최오현 기자] 다초점 인공수정체 삽입 수술을 하며 실손보장이 되는 항목의 비용을 급격하게 올린 뒤 보험사에 청구하게 한 의사에게 손해배상 책임이 없다는 대법원 판결이 나왔다.

(사진=이데일리)

20일 법조계에 따르면 대법원 민사3부(주심 이숙연 대법관)은 메리츠화재해상보험이 안과의사 A씨를 상대로 낸 손해배상 소송에서 원고 일부승소 판결한 원심을 깨고 서울고법으로 환송했다.

메리츠화재는 A씨가 실손보험 표준약관 변경 후인 2016년 5월 31일~ 2019년 7월 31일까지 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 하면서 진료비를 과도하게 부풀려 환자들이 보험금으로 청구하게 해 약 3억 3000만원을 지급하게됐다고 주장했다.

2016년 표준약관 개정 전에는 다초점 렌즈값과 진료비가 모두 보장대상이었으나, 약관이 개정되면서 렌즈값은 보장대상에서 빠졌다. 그러자 일부 의원들은 총비용은 유지하면서 그간 상대적으로 저렴했던 진료비를 대폭 올리고 렌즈값은 내리는 방식으로 환자를 유치했다.

A씨의 병원도 2015년까지는 진료비가 약 40만원, 렌즈값이 100~120만원 이었으나 표준약관 개정 후에는 진료비를 120만원, 렌즈값을 60만원 정도로 바꿨다. 이에 보험사는 A씨의 행위가 기망행위라며 공동불법행위에 해당한다고 주장했다.

1심은 원고 패소로 판결했지만, 2심은 메리츠화재의 손해배상 청구를 일부 인용해 A 씨가 약 2억 2000여만 원을 배상하라고 판결했다. 그러나 대법원은 “피보험자들에게 원고를 기망해 보험금을 편취하고자하는 고의가 있었다고 보기 어렵다”며 원심을 뒤집었다.

대법원은 “국민건강보험 요양급여 기준규칙상 비급여 진료 행위 비용은 요양기관과 가입자 사이 사적 자치에 맡기고 있다”며 “실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구했고, 환자인 피보험자들은 납부한 진료비 내역대로 보험금을 청구했다”고 설명했다. 사실과 다른 내용의 진료비를 청구해 보험사를 기망하는 행위로 보긴 어렵단 것이다.

또 “의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 비용의 일부를 최종적으로 부담할 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무가 없다”고 판시했다.